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中法肝病论坛 | 尤红教授:门静脉高压的管理
2389    2023-05-25 14:44:39   来源:爱科森学院  作者:爱科森学院

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门静脉高压是肝硬化患者最严重的并发症之一,预防和治疗门静脉高压对改善患者预后至关重要。


在近期落幕的“第二届大湾区肝病国际高峰论坛暨2023国际消除病毒性肝炎大会”之中法肝病论坛上,首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授分享了“道阻且长,行则将至:门静脉高压的管理”,爱科森学院将精彩内容整理成文,以飨读者。




概述


门静脉高压评估的金标准是肝静脉压力梯度(Hepatic Venous pressure gradient, HVPG),HVPG > 5 mmHg可诊断门静脉高压,HVPG > 10 mmHg定义为临床显著性门静脉高压(Clinical Significant Portal Hypertension, CSPH)。门静脉高压与肝脏疾病进展和死亡率相关。CSPH患者发生失代偿事件的风险更高;发生食管胃静脉曲张破裂出血等失代偿事件后,死亡率极高[1]。因此,需早期识别、诊断和监测门静高压患者,尤其重点关注CSPH患者。 

门静脉高压的管理包含诊断和治疗两个方面。对于门静脉高压的诊断,HVPG是一种侵入性的技术,费用高、患者接受度低,不便于门静脉高压的筛查和监测;而随着血清学、弹性成像等无创技术的应用与发展,门静脉高压的无创评估也越来越普及。对于门静脉高压的治疗,近年随着学界对病因学的深入研究,特别是亚太地区对于乙肝、丙肝的控制后,门静脉高压的逆转已成为现实。 




门静脉高压的无创评估


在门静脉高压的无创评估方法主要包括血清学方法和影像学方法。


01

血清学评估方法


在门静脉高压的无创评估中,常用的血清标志物如纤维化指标(Fibrosis  Indices,包括AST、ALT、INR、PLT、ALB)、血小板计数(Platelet Count,PLT)、血管性血友病因子(Von Willebrand Factor,vWF)、VITRO评分(公式=vWF抗原/PLT)等[2-3]纤维化指标跟肝脏纤维化相关,用于间接地反映门静脉高压。PLT、vWF、VITRO评分这三种是检测凝血的标志物,已被研究[2-3]证明与门静脉高压具有相关性。此外,一些跟免疫、内皮细胞、肝功能的检测也与门静脉高压相关。

由血清学标志物组合而成的诊断模型如APRI、FIB-4等对于门静脉高压也有一定的帮助。这些模型在诊断CSPH方面具有中等的临床效能(AUC在0.7左右)[2-3]。 

血管性血友病因子抗原(von Willebrand Factor, vWF-Ag)是血友病因子,但实际反映的是内皮的损伤,而内皮损伤跟门静脉高压有一定的关系。一项早期的前瞻性研究[4]报道, vWF-Ag与CSPH较好的相关性,且临床效能非常好(AUC=0.884)。 

此外,血小板(Platete, PLT)也是门静脉高压的一个重要指标,具有简单、费用低等优势,无论将其单用还是联合使用,对于门静脉高压的鉴别(排除和纳入)有很大的帮助。例如,一项回顾性研究[5]中,vWF-Ag与PLT的联合应用(此组合又称为VITRO评分)对于门静脉高压的诊断效能优于单独的vWF-Ag指标(AUC=0.86 vs AUC=0.79)。 

为进一步提高门静脉高压的诊断效能,在单独的或联合的标志物基础上,可采用序贯组合的方式。最近欧洲报道的一项研究[6],入组221例患者,通过先使用BAVENO VII标准(用LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150 排除 CSPH;用LSM ≥ 12.5 kPa纳入CSPH)再使用VITRO评分的序贯的方式,将未能明确诊断的患者的范围从45.7%缩小至12.2%,以提高CSPH的诊断效能。 


02

影像学评估方法


在门静脉高压的无创评估中,以弹性成像技术(Elastography)代表的影像学技术是近年来肝病学界研究的热点。早期的门静脉高压领域研究[7]已证明,以HVPG=10 mmHg作为界值,通过振动控制的弹性技术(Vibration Con­trolled Transient Elastography,VCTE;也称为FibroScan)测量的肝脏硬度值(LSM)与HVPG具有较好的相关性。

并且已有大样本量的前瞻性研究[8]验证,基于VCTE的LSM技术在评估CSPH方面具有非常好的临床效能(AUC > 0.9)。值得关注的是,近年来,新兴的基于弹性成像的脾脏技术(SSM)也来越多的应用于门静脉高压的评估。

近年最新发布的BAVENO VII共识[9-10]提出了CSPH的诊断标准,此标准称为“五分法”(rule of five)以每5 kPa(通过VCTE测量的LSM值)为一级来评判慢性肝病以及门静脉高压的严重等级:5 kPa以下为正常,10 kPa以下排除代偿性进展型慢性肝病(cACLD),15 kPa以下且PLT ≥ 150 排除CSPH、15 kPa以上考虑cACLD,20 kPa以下且PLT > 150可豁免上消化道内镜检查,25 kPa以上考虑CSPH(适用于乙肝、丙肝、酒精肝慢性肝病、非肥胖型非酒精性脂肪性肝炎)。这种分级标准有助于帮助临床医生简化门静脉高压的诊断,有较好的临床效能。 

最近一项欧洲报道的研究[11],在应用BAVENO VII标准的基础上加入了SSM评估(通过VCTE测量),结果发现,与单独的BAVENO VII标准对比,BAVENO VII结合SSM的模型可以将未能明确诊断的CSPH患者的范围从55%-60%缩小至7%-15%,该研究表明,将BAVENO VII标准与SSM评估(通过VCTE测量相结合可以提高CSPH的诊断效能。 


门静脉高压的治疗


对于门静脉高压的治疗,越来越多的研究[12]证明,若慢性肝病的病因能够得到有效地控制(即病因治疗),再结合其他治疗如介入治疗、药物性治疗等,都能够使门静脉高压得到有效的逆转。 

去年于北京召开的亚太肝脏研究学会肝纤维化专题会( APASL STC  Beijing 2022)上,专家们对于门静脉高压逆转的评价初步达成了共识。主要从三个角度来判断门静脉高压的逆转:1. HVPG的显著下降;2. 食管静脉曲张分期或者程度下降最少等于1期;3. 门静脉高压的并发症得到显著减少。如果三个标准达到其中一个,可以考虑为门静脉高压的逆转。 


参考文献

1. Magaz, Marta et al. “Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet?.” Journal of hepatology vol. 72,4 (2020): 774-784


2. Sutton, Harry et al. “Non-invasive Markers of Portal Hypertension: Appraisal of Adult Experience and Potential Utilisation in Children.” Journal of pediatric gastroenterology and nutrition vol. 66,4 (2018): 559-569


3. Vuille-Lessard, Élise et al. “Noninvasive Detection of Clinically Significant Portal Hypertension in Compensated Advanced Chronic Liver Disease.” Clinics in liver disease vol. 25,2 (2021): 253-28


4. Ferlitsch, Monika et al. “von Willebrand factor as new noninvasive predictor of portal hypertension, decompensation and mortality in patients with liver cirrhosis.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 56,4 (2012): 1439-47



5.Hametner, Stephanie et al. “The VITRO Score (Von Willebrand Factor Antigen/Thrombocyte Ratio) as a New Marker for Clinically Significant Portal Hypertension in Comparison to Other Non-Invasive Parameters of Fibrosis Including ELF Test.” PloS one vol. 11,2 e0149230. 19 Feb. 2016




6. Jachs, Mathias et al. “The Sequential Application of Baveno VII Criteria and VITRO Score Improves Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension.” Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, S1542-3565(22)00957-0. 14 Oct. 2022



7. Vizzutti, Francesco et al. “Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 45,5 (2007): 1290-7



8. Mandorfer, Mattias et al. “Noninvasive Diagnostics for Portal Hypertension: A Comprehensive Review.” Seminars in liver disease vol. 40,3 (2020): 240-255


9. de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974


10. Pons, Monica et al. “Noninvasive Diagnosis of Portal Hypertension in Patients With Compensated Advanced Chronic Liver Disease.” The American journal of gastroenterology vol. 116,4 (2021): 723-732


11. Dajti, Elton et al. “A Combined Baveno VII and Spleen Stiffness Algorithm to Improve the Noninvasive Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients With Compensated Advanced Chronic Liver Disease.” The American journal of gastroenterology vol. 117,11 (2022): 1825-1833


12. Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 65,1 (2017): 310-335


专家简介

尤红 教授


尤红,首都医科大学附属北京友谊医院党委委员、副院长,主任医师,研究员,教授,博士研究生导师。2009年入选教育部新世纪优秀人才,2010年入选百千万人才工程市级人选,2018年获得北京市医管局“登峰”人才培养计划项目,享受国务院颁发的政府特殊津贴,2020年入选国家百千万人才工程,授予“有突出贡献青年专家”荣誉称号。


致力于慢性乙肝肝纤维化临床诊治和纤维化发病机理研究。作为学科带头人,牵头国家十二五、十三五重大传染病科技专项。曾获亚太地区肝病年会青年研究者奖、国家科技进步二等奖、2019年首都劳动奖章。


主要社会任职:中华医学会肝病学分会 副主任委员,亚太肝病学会(APSAL)副秘书长,中华医学会肝病学分会临床流行病学与循证医学协作组组长,中华医学会肝病学分会纤维化学组副组长,中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组副组长,国际肝脏病理Laennec组织成员,Journal of Medical Virology 副主编,American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology 编委。